martes, 20 de septiembre de 2011

Modelo de historia clinica

MODELO DE HISTORIA CLINICA

FECHA:
CIUDAD:

DATOS GENERALES:
NOMBRE:
SEXO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
RELIGION:
ORIGEN:
RESIDENCIA:
DOMICILIO:
TELEFONOS:

MOTIVO DE CONSULTA:
(PERCEPCION DEL PACIENTE RESPECTO A LO QUE LE OCURRE)

DESCRIPCION DE LO QUE LE OCURRE:
(FENOMENOLOGIA)

CONDICIONES PRE Y POSTNALES:
REFERENCIAS PERSONALES DE SU CONCEPCION, GESTACION Y PARTO.
DATOS RELEVANTES.

PRIMEROS AÑOS DE VIDA:
CONDICIONES HOLISTICAS DEL DESARROLLO:
  • FISICAS. (DESARROLLO DE LENGUAJE, TIEMPO DE GATEO, BIPEDESTACION, CONTROL DE ESFINTERES, ETC).
  • AFECTIVAS. (APRECIO, RECONOCIMIENTO, CONFIANZA, ETC).
  • COGNITIVAS. (ESTIMULACION TEMPRANA).
  • SOCIALES. (PROCESOS RELACIONALES, NUEMERO DE HERMANOS, ASISTENCIA A GUARDERIA O METERNAL, ETC).
  • VALORES FAMILIARES. (CRREENCIAS BASICAS DE LA FAMILIA, ESTIGMAS FAMILIARES, ETC.).

CONSTELACION FAMILIAR:
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA:
NUMERO DE HERMANOS:
ESPACIO GENERACIONAL ENTRE HERMANOS: (EDAD ENTRE UNO Y OTRO).
SEXO Y PREFERENCIAS DE LOS HERMANOS.
RELACIONES PARENTALES:
ACTIVIDADES DE LOS PADRES:
ACTITUDES PARENTALES PREDOMINANTES:
DATOS RELEVANTES:

OPCIONAL: Incluya el Genograma.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
ENFERMEDADES, CIRUGIAS, TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO HABITUAL (HALOPATIA, HOMEOPATIA, ETC).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
DIABETES, CANCER, TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD, ENFERMEDADES MENTALES, ETC.

VIDA FAMILIAR ACTUAL:
DESCRIPCION DE SU CONTEXTO FAMILIAR ACTUAL.
RELACIONES FAMILIARES ACTUALES.

ANTECEDENTES ESCOLARES:
DATOS RELEVANTES.
DESCRIPCION DE SUS AMBIENTES ESCOLARES: TIPOS DE JUEGOS, SOCIALIZACION, APROVECHAMIENTO ACADEMICO.
PROBLEMAS DE APRENDIZAJE. REPROBACION,  DESERCION.
PERMANENCIA EN SUS RELACIONES ESCOLARES: AMIGOS, ACTITUD HACIA LOS COMPAÑEROS, LOS MAESTROS Y AUTORIDAD.
CAMBIOS DE ESCUELA. PROCESO DE ELECCION VOCACIONAL. CONDICIONES ECONOMICAS DE ESTUDIO, ACTITUD Y VISION PROFESIONAL.

VIDA LABORAL:
EDAD EN QUE EMPEZÓ, TIPOS DE TRABAJO QUE HA DESEMPEÑADO. PERMANENCIA. MOTIVO DE CAMBIOS LABORALES, EXPECTATIVAS LABORALES, DATOS RELEVANTES.

VIDA SEXUAL:
CRECIMIENTO Y CAMBIOS FISICOS, ACTITUD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.
MANEJO Y TIPO DE INFORMACION RECIBIDA. PREFERENCIAS SEXUALES. INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA, JUEGOS INFANTILES, SECRETOS GUARDADOS.
MANEJO Y ACTITUD ACTUAL DE LA SEXUALIDAD.

EXPECTATIVAS Y DISPOSICIÓN PARA EL PROCESO:
CREENCIAS Y ACTITUD QUE TIENE PARA INCIAR EL PROCESO TERAPEUTICO.

PERCEPCION DEL TERAPEUTA:
FENOMENOLOGIA.

ELEMENTOS DE PSICODIAGNOSTICO:
VALORACION DEL TERAPEUTA  BASANDOSE EN LOS TIPOS DEL ENEAGRAMA Y RECONOCIMIENTO DE LOS RASGOS QUE PRESENTE DE LOS TRASTORNOS DE PERSNOALIDAD.

PRONOSTICO:
ELABORACION DEL TERAPEUTA DE UN PLAN A TRABAJAR, DEFINIENDO LAS AREAS Y CONFLICTOS  QUE CONSIDERA  IMPORTANTES Y POR QUE.

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